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山崎・前JR西日本社長に対する公判での検察官の冒頭陳述

(1) 本件列車は、午前9時18分22秒、時速約122キロメートルで塚口駅を通過し、午前9時18分52秒、時速約115キロメートルで、本件曲線に進入した。

(2) このとき、本件列車の1両目車両が転覆を始め、同車両が曲線外側に脱線転覆して線路脇のマンション1階部分に激突し、2両目車両が同じく脱線転覆して、同マンションに激突して「く」の字に折れ曲がって押しつぶされた。続いて、3両目車両は脱線して前後逆さまとなり、4両目車両は進行方向右の対向線路に飛び出す形で脱線し、5両目車両も脱線した。

(3) 本件事故により、本件列車の乗客106名が死亡し、乗客493名が負傷した。主な死因は、脳挫傷などの頭部障害や胸腹部の圧迫による窒息などであった。また、負傷した乗客の中には、全身骨折の傷害を負ったり、両下肢を切断することを余儀なくされるなどの重傷を負った者が多数いるほか、事故後のせい惨な状況を目撃したことなどにより、心的外傷後ストレス障害(PTSD)などの精神的障害を負った者も多数存在した。

4 事故の直接原因

 本件曲線における本件列車の転覆限界速度(列車が曲線を通過する際、遠心力により転覆を開始する速度)は、時速約105から110キロメートルであり、本件列車がこれを上回る速度で本件曲線に進入したことが本件事故の直接原因である。

第3 JR西日本等におけるATSの整備状況等

1 国鉄及びJR西日本におけるATS一般の整備状況

(1) ATS(自動列車停止装置)の仕組みは各社で様々であるが、国鉄及びJR西日本で使用されていたATSは、線路上に設置された「地上子」と車両に装備された「車上子」との間で、進路前方の信号表示や速度制限などの情報をやり取りし、運転室内に警報ベルを鳴らして運転士に注意喚起したり、自動的にブレーキを作動させるなどして、事故防止を図るための装置である。

(2) 我が国では、運転士の居眠りやブレーキ操作の遅れなどの人為的ミスによる列車事故が多発していたことから、国鉄は、運転士の人為的ミスを前提とし、これをハード設備でバックアップするという考え方に基づき、停止信号手前で運転士に警報を発する車内警報装置等の開発を進めていた。
 そして、国鉄では、昭和37年に発生した常磐線三河島駅付近における列車多重衝突事故を契機として、信号冒進(停止信号を看過するなどし、停車位置を通り過ぎること)を防止するための機能を付与したATS-Sの整備を進めていった。
 ATS-Sは、進行方向の信号機が停止信号を表示している場合、信号機手前の線路上に設置された地上子が停止信号情報を発信し、先頭車両に装備された車上子がこれを受信すると運転席の警告音が鳴り、5秒以内に確認ボタンを押すかブレーキ操作を行わなければ非常ブレーキが作動する仕組みとなっていた。

(3) しかし、ATS-Sでは、確認ボタンが押された後のブレーキ操作について、運転士の注意力に頼らざるを得ないことが問題視され、また、昭和48年には、関西線平野駅において、列車が分岐器の制限速度を超過して脱線する事故が起きたことから、連続的に列車の速度を照査し、自動的にブレーキを作動させる機能を有するATSの開発が進められた。
 その結果、車上子が地上子からの情報を受けて照査パターンを算出するATS-Pが開発されたが、国鉄時代には、一部の路線で試験運転がなされたことを除き、ATS-Pは実用化されなかった。
 ATS-Pは、信号機や曲線等の手前に設置された地上子が、進行方向の信号表示や制限速度等の情報を車上子に送信し、車上子において、列車のブレーキ性能などを基に照査パターン(制動開始から停止までの速度変化を表す曲線)を算出し、列車速度がこのパターン上の速度を超える場合に常用最大ブレーキを作動させ、パターン上の速度まで列車速度が低下すれば、自動的にブレーキが緩むという機能を有していた。

(4) JR西日本は、平成元年3月の経営会議において、1時間当たりの列車本数が概ね15本以上の関西圏の高密度運転路線を対象に、路線単位でATS-Pを整備する社内方針を決定した。
 これは、ATS-Pを整備する対象路線を決定した上、信号、曲線及び分岐器等に対する地上子設置工事を当該路線全体を対象にして一括して実施するというものであり、その整備状況と予算額は以下のとおりである。

 平成元年3月 阪和・大阪環状線 約51億8,500万円
 平成3年10月 関西線 約12億8,400万円
 平成6年1月 片町線 約11億9,500万円
 平成9年9月 東海道・山陽線 約72億3,400万円

 なお、JR東西線については、JR西日本等が出資する第三セクターが建設主体となっており、開業当初から、ATS-Pが整備済みであった。
 本件曲線を含む福知山線の尼崎駅・新三田駅間については、平成15年9月、ATS-Pを整備することが正式決定されたが、本件事故時点では工事中であり、ATS-P地上子の使用が開始されていなかった。

(5) 他方、JR西日本では、ATS-Pを整備しない路線を対象として、平成2年ころから、ATS-Sの改良型であるATS-SWを整備するようになった。ATS-SWは、運転士がATS-Sの確認ボタンを押した後も列車を停止させなかった場合、停止表示の信号機直下に設置された地上子を通過した際には直ちに非常ブレーキを作動させる機能を有しており、確認ボタンを押した後のブレーキ操作を運転士に頼っていた従来のATS-Sの欠点を補うものであった。
 また、ATS-SWは、速度制限箇所の手前に2個の地上子をセットで設置することにより、その間を通過する列車の速度を測定し、列車速度が設定速度を超過している場合には、自動的に非常ブレーキを作動させて列車を停止させる機能を有しており、平成2年ころから、分岐器へのATS-SW整備が開始され、平成6年度には整備が完了していた。

2 国鉄及びJR西日本における曲線へのATS整備状況

(1) 国鉄では、昭和40年代末ころ、曲線における速度超過による脱線転覆事故を防止する目的で、特に危険性が高いと認められた中央線上り快速線の水道橋駅・御茶ノ水駅間の半径300メートルの曲線や東海道線上り戸塚駅・横浜駅間の半径400メートルの曲線について、ATS-Sの地上子を局所的に整備していた。

(2) また、前記平野駅での事故がATS-Pの開発契機となったこともあり、ATS-Pの開発に当たっては、当初から、信号冒進防止対策のみならず、分岐器や曲線における制限速度超過防止対策も念頭に置かれていた。
 例えば、昭和53年に国鉄で開催されたATS専門委員会では、曲線について、「速度が非常に高くなると遠心力による転覆が起こる」「速度が高い場合の脱線はエネルギー的に考えて重大な事故となることが予想される」などと速度超過による脱線転覆事故の危険性が指摘され、過去に発生した脱線転覆事故や曲線半径ごとの転覆限界速度等の分析を踏まえて、半径450メートル未満の曲線については、事故防止のためにATS整備の必要性がある旨結論付けられていた。

(3) JR西日本では、路線単位でATS-Pを整備するに当たり、信号冒進対策や分岐器と並んで、曲線における速度超過防止をATS-Pの基本機能に位置付け、半径450メートル未満の曲線を対象にATS-P地上子を設置する方針を決定した。
 そして、平成2年以降本件事故発生までに、阪和線等における半径450メートル未満の曲線88か所にATS-Pを整備した。
 なお、JR東西線については、前記のとおり、JR西日本等が出資する第三セクターによって工事が行われたが、曲線へのATS-P整備については、JR西日本の担当者がその設計等を担当し、半径450メートル未満の曲線を対象にATSを整備した。

(4) 他方、JR西日本は、平成13年から平成14年にかけて、曲線における速度超過による脱線転覆事故防止対策として、路線最高速度が時速130キロメートルである東海道・山陽線及び北陸線を対象とし、半径600メートル未満の曲線17か所にATS-SW地上子を設置した。

3 他社における曲線へのATS整備状況

(1) 東日本旅客鉄道株式会社(以下「JR東日本」という。) では、平成元年以降、順次曲線へのATS整備を行っており、平成9年3月末までに、管内の合計410か所の曲線にATSを整備していた。

(2) また、東海旅客鉄道株式会社(以下「JR東海」という。) では、平成6年ころ、曲線における脱線転覆事故の発生傾向を分析し、過去の同種事故は、曲線手前の直線部分の運転速度と曲線における制限速度との差が概ね時速40キロメートル以上となっていることを受け、このように制限速度差が時速40キロメートル以上となる箇所にATS-SWと同様の機能を有するATS-STの地上子を設置する方針を決定した。
 その上で、同社は、平成9年ころから工事を開始し、平成11年3月ころまでに、管内の該当曲線5か所に加え、下り勾配などで脱線転覆事故発生の危険性が高いと思われる曲線3か所にATSを整備した。

(3) 平成9年3月に開業した北越急行株式会社では、曲線手前の運転速度と曲線の制限速度との差に着目し、制限速度差が大きい曲線9か所にATSを整備した。

(4) そのほか、大手私鉄各社においても、曲線における速度超過による脱線転覆事故の発生を想定し、各社独自の基準に基づき、曲線へのATS整備を進めていた。

第4 本件線形変更及び本件ダイヤ改正により、本件曲線の危険性が飛躍的に高まったこと

1 本件線形変更による危険性の増大

(1) 本件線形変更の経緯

 前記のとおり、JR西日本では、国鉄時代から、大阪市内を東西に結ぶ地下路線である片福連絡線の工事計画が進められていた。その当時、福知山線の上り列車については、尼崎駅の北端ホームに到着する構造になっており、福知山線から片福連絡線に列車を乗り入れるためには、東海道線を横断しなければならず(平面交差)、福知山線と東海道線の列車本数を考慮すれば、ダイヤに乱れが生じるなど円滑な列車運行に支障を来すおそれがあった。

 そこで、平成元年ころ、福知山線から片福連絡線への列車乗り入れを円滑にする目的で、福知山線の上り線を高架化して東海道線と高架上で交差させること(立体交差)の可否が検討されるようになった。その結果、JR西日本建設工事部土木工事課の担当者が、福知山線の上り線路を既存の同線下り線路に沿わせ、高架上で東海道線と交差させる形で線形変更することを提案した。

 そして、平成3年3月の経営会議において、本件線形変更の工事に関する投資決定がなされたが、これは、尼崎駅改良工事と併せて工事費約135億円という大規模なものであった。

(2) 曲線半径が大幅に縮小したこと

ア 本件線形変更の結果、本件曲線の半径は、600メートルから304メートルへと大きく縮小された。この点、安全性を高めるために曲線半径を拡大する線形変更は一般的に行われているが、このように曲線半径を大幅に縮小する線形変更は、他に類例を見ない。

 また、本件線形変更前、尼崎駅へ向かう福知山線上り快速列車は、伊丹駅を出てから直線を走行し、半径600メートルの曲線に進入していたが、半径600メートルの曲線の転覆限界速度は時速約142キロメートルで、曲線手前の直線における制限速度である時速120キロメートルを大幅に上回っており、列車の加速性能等も考慮すれば、速度超過による脱線転覆事故発生の可能性はあり得ない状況にあった。

 なお、本件線形変更前の時点においても、半径600メートルの曲線に続き、半径300メートルと半径280メートルの曲線が存在していたが、仮に、運転士が適切なブレーキ操作を行わないまま半径600メートルの曲線に列車を進入させれば、遠心力による横揺れ等から、車掌らが異常事態に気付くことは極めて容易であり、車掌が非常ブレーキを作動させるなどの措置を講じることにより、半径300メートルの曲線での脱線転覆事故発生を回避することが可能な状況にあった。

 しかし、本件線形変更により、曲線半径がほぼ半減した結果、転覆限界速度が時速約105~110キロメートルとなり、曲線手前の直線における制限速度である時速120キロメートルを下回ることとなったため、運転士が本件曲線手前で、何らかの事情により、ブレーキ操作を行わなかった場合、脱線転覆事故が発生する客観的危険性が格段に高まった。

 取り分け、本件曲線の手前は、伊丹駅を発車後、約4キロメートル以上に及ぶ直線が続く箇所であることから、尼崎駅での列車接続に間に合わせるため、運転士が遅れを取り戻そうと制限速度いっぱいまで加速することが容易な箇所であり、また、単調な運転が続くことから、運転士の居眠りや雑念等の不注意を招く危険性が高い箇所でもあった。

イ なお、JR西日本の曲線管理台帳には、半径304メートル以下の曲線が多数登録されているが、同台帳には、曲線が連続していてATS整備の必要性がない曲線が多数含まれている。また、同台帳に登録されている曲線の多くは、信号用ATSや分岐器用ATSで防護されていたり、列車が高速度で走行することがないため曲線用ATSを整備する必要性に乏しい駅構内に位置する曲線である。

 実際に、本件線形変更当時、阪和線、大阪環状線、関西線及び片町線の曲線51か所にATS-Pが整備されていたが、その曲線半径ごとの内訳は以下のとおりであり、列車が高速度で走行する大阪近郊の都市型路線において、ATS整備が必要な半径304メートル以下の曲線はほとんど存在しなかった。

 半径300m未満  0か所
 半径300m~349m 3か所
 半径350m~399m 5か所
 半径400m~449m 43か所

(3) 転覆危険率がJR西日本管内の曲線で際立っていたこと

 曲線で列車が転覆する可能性を判断する基準として、転覆危険率という概念があるところ、これは、転覆限界速度を算出するための数式である「国枝の式」における曲線内側輸重減少率であり、転覆危険率が1を超える曲線では、列車が曲線手前の直線部分での速度のまま曲線に進入すると転覆することになる。

 この点、本件曲線の転覆危険率は1.33であり、JR西日本管内において、ATSによる制限速度超過防止対策がとられていなかった曲線の中では、最も高率であった。

 なお、本件事故当時、JR西日本管内においてATSが整備されていなかった曲線のうち、転覆危険率が1を超えるものは本件曲線のほかに8か所のみであったところ、これら8か所の曲線の1日当たりの列車本数は最大でも54本であった。

(4) 制限速度差が拡大したこと

 本件線形変更の結果、本件曲線の制限速度が時速70キロメートルとなったことに伴い、曲線手前の直線部分の制限速度である時速120キロメートルとの差が時速50キロメートルに拡大した。

 このように、路線最高速度から曲線に進入する際の制限速度差が時速50キロメートル以上となる駅間曲線は、JR西日本管内において、本件曲線のほかに3か所しか存在せず、これら3か所の曲線の1日当たりの列車本数は最大でも70本であった。

2 本件ダイヤ改正による危険性の増大

(1) 本件ダイヤ改正の位置付け

 JR西日本は、昭和62年の開業当初から、大阪通勤圏の輸送人員拡大に重点を置く経営方針を立てていたところ、福知山線は、昭和60年ころから、沿線人口が飛躍的に増大していた上、JR東西線への列車乗り入れによって利便性が高まり、乗客の大幅な増加が見込まれたことなどから、経営戦略上の重要路線と位置付けられるようになった。

 例えば、運輸省近畿運輸局に届け出られた福知山線の鉄道事業基本計画によれば、同線新三田駅・尼崎駅間の計画供給輸送力(計画された1日当たりの全列車の定員数の合計)は、平成元年3月に1日当たり5万7,000人であったが、平成4年10月には14万7,000人に変更され、さらに、本件ダイヤ改正後の列車本数の増加を受けて、平成9年2月には27万1,000人に変更されることとなった。

(2) 新型車両の導入に伴う列車速度の向上

 福知山線の路線最高速度は、平成3年に時速100キロメートルから時速120キロメートルに引き上げられたが、その当時、時速120キロメートルまで加速できたのは特急列車のみであり、車両性能上、快速列車は路線最高速度である時速120キロメートルまで加速することができなかった。

 しかし、JR東西線の開業に伴う本件ダイヤ改正により、時速120キロメートルまで加速することが可能な207系車両が福知山線に大量に導入されるようになり、時速120キロメートルまで加速することができる快速列車の本数が急増した。

 この点、ダイヤ作成に当たっては、列車の速度を縦軸、列車の位置を横軸としたグラフ(運転曲線図)が利用されていたところ、JR西日本では、車両性能が許す限り、路線最高速度まで加速することを前提として運転曲線図が作成されていた。そして、本件ダイヤ改正に伴って207系車両が大量に導入されたことから、快速列車の運転曲線図上の平均最高速度が時速約5キロメートル上昇し、時速約116キロメートルとなった。

 また、JR西日本においては、「運転作業要領」において、「運転士は、列車が遅延したときは、許された速度の範囲内で、これの回復に努めること」と定められ、運転士がダイヤの遅れを取り戻すために高速度で運転するいわゆる「回復運転」が明文化されており、実際、福知山線ではダイヤに遅れが生じることが多く、回復運転が日常的に行われていたことから、本件曲線手前の直線を時速120キロメートルないしこれに近い速度で走行する列車が現実に存在していた。

(3) 列車本数の大幅な増加

 本件ダイヤ改正により、本件曲線を通過する福知山線上りの全列車本数が1日当たり119本から201本に、快速列車本数が1日当たり34本から94本に増加した。

 このような大幅なダイヤ改正は、新線開業に匹敵する大規模なものであり、JR西日本はもちろんのこと他社においても、同規模のダイヤ改正はほとんど例がないところ、本件ダイヤ改正の結果、本件曲線手前の直線を時速120キロメートルないしこれに近い速度で走行する快速列車等の本数が急増した。

 また、JR西日本では、前記のとおり、ラッシュ時1時間当たり概ね15本以上の列車が走行する路線を対象にATS-Pを整備していたところ、本件ダイヤ改正の結果、福知山線は既にATSが整備済みの路線と同等の高輸送密度路線となった。

(4) 小括

 このような列車のスピードアップは、曲線における速度超過による脱線転覆事故発生の可能性を高めるものであり、また、列車本数の急増も、それ自体が事故発生頻度を高めるものであることに加え、ダイヤの過密化を招来し、列車のスピードアップと相まって、運転士がダイヤの遅れを取り戻すため高速度で運転する状況を作出することにより、人為的ミス発生の可能性を高めるものであった。

3 まとめ

 以上のとおり、本件線形変更及び本件ダイヤ改正が同時期に行われた結果、本件曲線の危険性が飛躍的に高まり、本件曲線は、転覆危険率や制限速度差の観点から見て、JR西日本管内で最も脱線転覆事故発生の可能性が高い曲線のーつとなった。

 また、本件曲線と同等の転覆危険率や制限速度差の曲線は、列車本数が少ない地方路線に位置しており、JR西日本管内において、本件曲線の危険性は際立っていた。

第5 被告人の具体的職務内容等

1 被告人は、

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