中絶薬の導入で日本女性にも中絶の権利を

　国際産婦⼈科連合は2020年3⽉、「中絶は必要不可⽋な医療」だとして、臨時措置として中絶薬の遠隔診療（オンライン処⽅）と⾃⼰管理中絶（⾃宅中絶）を推奨した。さらに今年3⽉には「1年間実施してきて安全性と有⽤性は確認された」として、この⽅法の恒久化を求める声明を発表した。その裏には、中絶薬（ミフェプリストンとミソプロストールのコンビ薬）が2019年の世界保健機関（WHO）必須医薬品コアリストに収載されたという事実がある。コアリストに選ばれた薬は、医療従事者の監視下でなくても服⽤できるほど安全で、有効性が抜群に優れているばかりか安価で使いやすい必須中の必須の薬なのである。

人工妊娠中絶薬として海外で流通しているミフェプリストン（MF）とミソプロストール（ML）＝大須賀穣・東京大教授提供

　海外では中絶薬の普及によって中絶が早期化されており、「中絶」そのもののイメージも様変わりしてきた。カトリック教徒の多いアイルランドでさえ、1983年に憲法に書き込まれた「胎児の権利」が2018年の国⺠投票で廃棄され、中絶が合法化された。この大逆転劇は、現代の「中絶」が以前とは全く別物だと認識されるようになったことの現れではないだろうか。

　⽇本でもようやく中絶薬の承認申請が出されようとしている。後述するように中絶薬は「第三次中絶⾰命」の申し⼦であり、115年前に日本に導⼊された古い「搔爬（そうは）」を前提としてきた法律と医療を全⾯的に⾒直すべき時が、まさに今、訪れている。同時に、⼥性⾃⾝が知識をつけ、⾃分の⽣殖能⼒を⾃⼰管理できるようになることで、真のジェンダー平等をめざしていくべきだろう。

世界における避妊と中絶の歴史

　⼈類は古代から呪術や薬草から物理的刺激まで様々な⽅法を⽤いて妊娠を制御しようとしてきた。しかし近代医学が発展するまで⻑らくこれという決定打はなかった。19世紀後半の医療技術の発達によって、ようやく⼈類はそれまでに⽐べてはるかに安全かつ確実に妊娠を終わらせることができる外科的中絶法を⼿にした。この変化を「第⼀次中絶⾰命」と呼ぶことにする。現在の⽇本の中絶の過半数で⽤いられている搔爬は、基本的にこの頃の技術を継承したものであり、⽇本で最初に紹介されたのは1906年の⽇本婦⼈科学会雑誌⼀巻に載ったドイツの論⽂の抄訳だった。

　搔爬とは正確には「⼦宮頸管（けいかん）拡張法」と「⼦宮内膜搔爬法」を組み合わせた⼿法で、英語ではD&Cの略語がよく⽤いられる。この⼿術では、⽔分を吸うと膨張する頸管拡張材を⽤いて固く閉じている⼦宮⼝を押し広げる前処置をしておき、⼦宮内に⾦属製の柄の⻑いさじのような器具（キュレット）を挿し込んで⼦宮内膜を360度掻き取ることで妊娠産物を取り除く。処置⾃体は10〜15分程度で終わるが、前処置と全⾝⿇酔のために数時間を要する。⽇帰り⼿術が多いが、前⽇から⼊院することもある。

　搔爬に使われるキュレットの先端は⼩さいため、妊娠産物が⼩さすぎると「取り残す」ことがあるという。そのために、⾮常に早期に妊娠に気づいたために、胎児が育つまで何週間か待たされることになる女性たちが現にいる。中絶の先延ばしは中絶を受けることを決めた⼥性にとって⼼理的に⾮常に酷なことであり、妊娠週数が進んでからの施術は、妊娠産物が⼤きくなるために出⾎量の増加など様々なリスクを⾼めることにもなる。

　現在⽇本の中絶では94％程度が妊娠12週未満の初期中絶である。2019年の⽇本産婦⼈科医会の調査によれば、初期中絶の⽅法は搔爬単独が全体の24％、搔爬と吸引法の併⽤が36％、吸引単独が40％だった。いまだに6割に搔爬が使われていることになる。

　2012年のWHOのガイドライン『安全な中絶 第2版』では、D&Cは旧式で安全性に劣る⼿法だとして「いまだにD&Cが使われているなら安全な中絶（中絶薬か吸引法）に切り替えるべきだ」と指導している。その9年後の今年7⽉、厚⽣労働省は⽇本産科婦⼈科学会と⽇本産婦⼈科医会に対し、会員に「吸引法」を周知するよう依頼状を出したが、搔爬から吸引に置き換える指導もしていなければ実態の確認もしていないようである。

　—⽅、海外では20世紀後半以降、妊娠をより良く管理できる医療技術が急速に発達し、普及した。まず1960年のアメリカで、世界初の経⼝避妊薬（「ザ・ピル」と呼ばれた）が発売された。⼥性が⾃分⼀⼈で避妊できるこの経⼝薬は⼀⼤センセーションを巻き起こし、当時の各国の⼥性運動の担い⼿たちはピルの合法化を重⼤な獲得⽬標に掲げた。ほとんどの国の⼥性たちは、まず避妊ピルの獲得を⽬指し、それに成功すると、次に中絶合法化運動に進んだ。

　イギリスは例外だった。家族計画法で全国保健サービスを通じた避妊が提供されるようになった1967年に、妊娠中絶法でかなり緩い理由による中絶も解禁されたのである。イギリス議会のホームページでは、「これらの法律の成⽴は、社会の性に対する考え⽅の変化を反映しており、知識をつけもっと対話していく必要があることを⽰している。重要なのは、⼥性が初めて⾃分の⽣殖能⼒を⾃⼰管理できるようになったことである」と説明している。

安全な中絶の模索

　1970年代の初めにかけて次々と中絶が合法化された⻄欧の医師たちは、安全な中絶⼿法を求めて国際的に交流するようになった。この秋、そうした医師の⼀⼈で邦訳された『⽂化としての妊娠中絶』の著者として⽇本⼈にも知られるマルコム・ポッツ博⼠（現在はカリフォルニア大学バークリー校公衆衛生学教授）に、オンラインでインタビューする機会に恵まれた。ケンブリッジで学位を取得したポッツ博⼠が、栄誉も収⼊もある職を捨ててイギリス初の男性中絶医になったきっかけの⼀つは、ヤミ中絶で感染症にかかって⼦宮を全摘し、壊死（えし）した両⼿の指先を切断するはめになった⼥性患者を南⽶で⽬の当たりにしたことだった。「⼦宮も⼿も失った若い⼥性がこれからどんな⼈⽣を歩んでいくのか……」と⼤きな衝撃を受け、安全な中絶の必要性を胸に刻んだのだという。

　ポッツ博⼠は1970年前後に英⽶を⾏き来して⼿動吸引器を普及させた第⼀⼈者でもある。インタビュー中にポッツ博⼠は、おもむろに⼿動吸引器を取り出して取っ⼿を引っ張るしぐさをしてみせ、「とても簡単で、2回もやれば誰でもマスターできる」とちゃめっ気たっぷりにほほ笑んだ。博⼠を始めとする熱⼼な欧⽶の医師たちは、すでに中絶が合法化されていた東欧圏から吸引の技術や局所⿇酔法を学び、アメリカで考案された柔軟なプラスチック製で安全かつ有⽤なカーマン式カニューレを組み合わせた吸引法を精⼒的に広めた。先進国では当時発売されたばかりのぴかぴかの電動吸引機が⼈気だったが、ポッツ博⼠は⼥性にとってより快適で、途上国でも使える⼿動吸引器を重視した。電動・⼿動ともに経験の乏しい⼈でも安全に中絶を⾏える吸引法は、それまでの搔爬法に置き換わって1970年代の欧⽶の合法的中絶におけるゴールド・スタンダードになった。1973年に全⽶で中絶を合法化した最⾼裁のロウ判決の判決⽂には、1970〜71年に⽶国12州で⾏われた合法的中絶の⼤半が吸引で⾏われたと記されている。この変化を「第⼆次中絶⾰命」と呼ぶことにする。

　中絶⽅法の改善はそこでは⽌まらなかった。1980年代には南⽶の⼥性たちが胃薬ミソプロストロールの⼦宮収縮作⽤を発⾒して口コミで広げ、ヤミ中絶で死ぬ⼥性が激減した。フランスで⼈⼯流産薬RU486（ミフェプリストン）が開発された際にも、このミソプロストールと併⽤する⽅法が安全で、妊娠初期なら96％も成功することが確認された。ところが、発売を⽬前にした1988年のフランスで中絶薬の倫理性をめぐる強い反論が巻き起こった。薬品メーカーはいったん市場から撤退しかけたが、時のフランスの厚⽣⼤⾂は「この薬は⼥性の倫理的資産である」と擁護して、無事に発売されることになった。ただし、フランスで論争が起きているあいだに中国が先に承認したため、フランスは2番⽬の中絶薬承認国になった。外科的中絶に代わりうる選択肢をもたらしたこの薬の登場は、まさに「第三次中絶⾰命」の名にふさわしい。1991年にはイギリスが3番⽬の承認国になり、2000年までに世界20カ国以上が承認し、2021年10⽉時点では82カ国が承認している。

⽇本の避妊ピルは⾼額

　⽇本はイギリス以上に例外的な国である。避妊ピルの承認（1999年）より51年も前に中絶を合法化しており（1948年）、中絶が合法化されてから73年経った今でも中絶薬は承認されていない。戦後の優⽣保護法によって、おびただしい数の「望まない妊娠」が避妊ではなく中絶で調整されてきた。2021年現在までの総中絶件数は、公式の統計で約4000万件にも上る。

　—⽅、避妊ピル承認後も、⽇本⼈の使⽤率は⾮常に低い。表1に2019年の国連の調査を元にG7各国の避妊率と主な避妊⽅法を⽰す。こうしてみると、⽇本は他の6カ国に⽐べてホルモン作⽤を⽤いた経⼝避妊ピル、避妊注射、インプラント、⼦宮内避妊器具（IUD）など近代的避妊法の使⽤率がいたって低く、⽐較的避妊失敗率の⾼いコンドームのみに頼っており、総避妊率も低いことが分かる。日本は予定外の妊娠をしやすい国なのである。

（出典）https://www.un.org/development/desa/pd/sites/www.un.org.development.desa.pd/files/files/documents/2020/Jan/un_2019_contraceptiveusebymethod_databooklet.pdf

　バイエル薬品と東京⼤学の研究チームによる2019年の発表によれば、⽇本の15〜44歳の⼥性の予定外妊娠は年間推計61万件にものぼり、その分娩（ぶんべん）や中絶にかかった費⽤は2520億円、予定外妊娠する可能性のある⼥性が使った避妊費⽤は373億円だったという。研究チームの試算では、コンドームより失敗が少ない避妊ピルやIUDなどの使⽤が10％増えると、避妊費⽤は109億円分増える⼀⽅で、予定外妊娠数は4万件、分娩・中絶費⽤も181億円少なくなる。（朝⽇新聞2019年11⽉27⽇）

　しかし、⽇本の避妊ピルはそもそも海外に⽐べて⾼額で、すべて⾃⼰負担だ。今以上に避妊費⽤がかさむようでは「より失敗が少ない」⽅法に切り替える⼈が増えるとは到底思えない。⼀⽅、海外では避妊に健康保険がきくことも多い。特にイギリスは公的健康医療サービスであらゆる避妊手段がカバーされているため⼥性の負担はゼロである。フランスでは薬代はすべて社会保障制度によって7割が償還され、従来18歳まで無償だった避妊が来年からは25歳までに引き上げられる。アメリカでは何らかの健康保険に⼊っているか福祉の対象者であれば、避妊ピルを含めてすべての避妊⽅法が無料になる。ドイツでは20歳までの⼥性については健康保険で無料になり、福祉の対象者であれば無料でIUDを使える。

　避妊ピルの価格も日本は海外に比べておおむね高いのだが、ブランドによって非常に幅があるので比較しにくい。そこで、日本でも使われている緊急避妊薬（ノルレボ）の価格を比べてみた。すると、イギリスは全額保険カバーで無料、フランスは900円、ドイツは2300円、イタリアは2200円、カナダは2600～3500円、アメリカは4500～5700円だった。⽇本では避妊ピルも緊急避妊ピルも「薬価基準未収載品」として医療保険の対象外であり、医者が⾃由に値段をつけ、患者が全額を負担する「⾃由診療」である。先発品のノルレボは1錠1万円～1万5000円もしていたが、2019年3月に後発品が出た時、業界紙は「後発品は1万円を切る」と報じていた。実際、今でも8000～9000円台くらいのクリニックが少なくない。どうやら⽇本は避妊しにくい国であるようだ。

なぜ搔爬なのか

　⽇本は中絶についても医療保険がきかない⾃由診療で、料⾦は医師の⾔い値である。幅広い理由で中絶が受けられる世界80カ国について保険の適⽤状況を調べた2018年のグロスマンらの研究によると、34カ国が全額保険適⽤、25カ国が⼀部保険適⽤であり、合わせて74％を占めていた。中絶薬の世界の平均原価は円換算で700円台と⽐較的廉価であることも、保険適⽤国が増えた理由の⼀つかもしれない。アメリカなどの10カ国は例外的なケースに保険が適⽤され、⽇本は基本的に保険がきかない11カ国に分類されていた。表2にG7各国と、⽇本同様に健康保険のきかないもう⼀つのOECD加盟国であるオーストリアの中絶費⽤をまとめた。G7各国では中絶にも保険がきく国が多い。⽇本同様に⾃⼰負担であるオーストリアの中絶料⾦は3万9000円から⾼くても10万8000円程度で、⽇本よりはるかに安い。明らかに⽇本の中絶料⾦はずば抜けて⾼額である。しかも、⽇本では今も掻爬が多⽤されている。

　*科学研究費補助金・挑戦的萌芽（ほうが）研究2010～2011「我が国における中絶医療実態の調査研究」（研究代表者、金沢大付属病院講師・打出喜義）。日本で中絶料金に関する全国調査は、私の知る限り2010年に金沢大の医師や助産師と共に行ったこの調査のみである。 　**備考の週数(w)は中絶期限。料金は2021年12月20日の換算レートによる。全額保険適用国は保険適用されない場合の料金。
（料金比較資料）筆者のはてなブログ「リプロな日記」2021年12月20日のエントリー

　では、どうして⽇本の指定医師たちは今も掻爬を使いつづけているのか。